Νέες γυναικολογικές συμβουλές

Όταν ο τοκετός γίνει πριν τις 37 εβδομάδες, λέγεται πρόωρος τοκετός.

Αμιγής πρόωρος τοκετός, λέγεται όταν αρχίσουν οι πόνοι (ωδίνες) χωρίς να έχουμε πρώτα, ρήξη υμένων (σπάσιμο νερών).

Παλιά, όταν ο πρόωρος τοκετός γινότανε πολύ νωρίς (σε μικρή εβδομάδα), λεγότανε πρώιμος τοκετός.

Η αιτιολογία του, τις περισσότερες φορές (50%) είναι άγνωστη (ιδιοπαθής), στις υπόλοιπες ευθύνονται ένα σωρό παθολογικές καταστάσεις (αποκόλληση πλακούντα, τοξιναιμία, βαριά αναιμία, φλεγμονές κ.α). Μερικές φορές πρόωρος τοκετός γίνεται  επίτηδες (επιλεκτικά) όταν το έμβρυο δεν αναπτύσσεται καλά μέσα στην μήτρα, λόγω γήρανσης του πλακούντα (small for days), σε ισοανοσοποίηση Rhesus (τα κυριότερα), προεκλαμψία, μύλη κύηση, κοιλιακή κύηση (εξωμήτριος) κ.α. Σε αυτές τις περιπτώσεις το έμβρυο θα αναπτυχθεί καλύτερα στην θερμοκοιτίδα, παρά μέσα στην μήτρα (αναλόγως της βαρύτητας και της εβδομάδας της κύησης).

Σαν πιθανές αιτιολογίες αναφέρονται: Η πτώση της στάθμης της προγεστερόνης (η προγεστερόνη ασκεί ηρεμιστική δράση στην μήτρα), η παραγωγή μιας ουσίας (φωσφολιπάσης Α2) από μερικούς παθογόνους μικροοργανισμούς (έτσι δικαιολογείται ο πρόωρος τοκετός στις διάφορες λοιμώξεις). Οι προσταγλαδίνες, οι κυτοκίνες (ιντερλευκίνη), έχουν και αυτές μερίδιο στην έναρξη του πρόωρου τοκετού. Το κολοβακτηρίδιο (E. Colli) (μπαίνει στην αμνιακή κοιλότητα με άρρηκτους υμένες και οι τοξίνες προκαλούν πρόωρο τοκετό).

Άλλες αιτίες είναι ανατομικές ανωμαλίες μήτρας (μονόκερη μήτρα, δίκερη μήτρα), ανεπάρκεια τραχηλικού στομίου κ.α. Δεν πρέπει να έχει μια γυναίκα νέα κύηση, εάν δεν περάσουν 3 μήνες από ένα πρόωρο τοκετό ή από μια τεχνητή έκτρωση (απόξεση μήτρας).

Το έμβρυο, όταν οι συνθήκες μέσα στην μήτρα είναι δυσμενείς, σε μια προσπάθεια να βγει, παράγει μια ουσία (ενεργοποιητικό παράγοντα αιμοπεταλίων) που την στέλνει μέσα στο αμνιακό υγρό και ενεργοποιεί ουσίες (κυτοκίνες) που ξεκινούν τον τοκετό.

Παράγοντες που προδιαθέτουν για πρόωρο τοκετό είναι: Τα ναρκωτικά, το κάπνισμα, ο αλκοολισμός, η παχυσαρκία, η κακή διατροφή κ.α.

Αν έχουμε συσπάσεις μήτρας ενωρίτερα από την 37 εβδομάδα, προσπαθούμε με φαρμακευτική αγωγή να σταματήσουμε ή να επιβραδύνουμε τις συσπάσεις αν είναι δυνατόν, ιδίως αν είναι μικρότερη από 34 εβδομάδες που θα πρέπει να κάνουμε και κορτιζόνη, για να αποφύγουμε την δύσπνοια του παιδιού (όσο γίνεται).

Αν οι συσπάσεις σταματήσουν, ο εργαστηριακός έλεγχος θα βοηθήσει στην περαιτέρω πρόβλεψη, όπως το υπερηχογράφημα (μήκος τραχήλου μικρότερο των 3 εκ.), το βιοφυσικό προφίλ, το Doppler και η ανίχνευση της φιμπρονεκτίνης στις εκκρίσεις του κόλπου και του τραχήλου.

Το νεογνό, μετά από πρόωρο τοκετό, πρέπει να σταλεί στο τμήμα προώρων (στα πρόωρα), για την σωστή περίθαλψη, μέχρι να το παραδώσουν υγιές στους γονείς.

Πρόωρος ρήξη υμένων, λέγεται όταν έχουμε ρήξη υμένων (χορίου και αμνίου), πριν αρχίσει ο τοκετός. Εάν η πρόωρος ρήξη των υμένων γίνει πριν τις 37 εβδομάδες, θα έχουμε και πρόωρο τοκετό.

Η αιτιολογία είναι άγνωστη στις περισσότερες φορές. Μπορεί να την προκαλέσουν  όμως οι λοιμώξεις του κατωτέρου γεννητικού συστήματος (μυκόπλασμα, κολοβακτηρίδιο κ.α.), η ανεπάρκεια του τραχήλου και η ιδιοπαθής ελαττωμένη αντοχή των υμένων.

Στις διάφορες λοιμώξεις πρέπει να προσθέσουμε και τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (γονόκοκκος, χλαμύδια κ.α).

Η πρόωρος ρήξη των υμένων, εκτός της πρόωρης έναρξης του τοκετού, μπορεί να προκαλέσει χοριοαμνιονίτιδα, ενδομητρίτιδα, πρόπτωση της ομφαλίδος και σε παραμελημένες περιπτώσεις σηπτικό shock.

Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, η εκροή υγρού πρέπει να παρακολουθείται με εργαστηριακές εξετάσεις για να πράξουμε αναλόγως.

Σε αυτήν την περίπτωση πρέπει να κάνουμε καλλιέργεια κολπικού υγρού (για να διαπιστώσουμε αν υπάρχουν μικρόβια που μπορούν να εισέλθουν στον αμνιακό σάκο), υπερηχογράφημα (για να διαπιστώσουμε αν υπάρχει ακόμα υγρό στον αμνιακό σάκο). Υπάρχουν και ορισμένοι δείκτες (ειδικά χαρτάκια) που τα βάζουμε στον κόλπο, εάν αλλάξουν χρώμα, σημαίνει ότι έχει γίνει πρόωρη ρήξη υμένων, άλλο τεστ είναι το τεστ πτέρης, που μπορεί να ξεχωρίσει το αμνιακό υγρό από άλλα υγρά.

Το αμνιακό υγρό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να μας δείξει αν είναι ώριμοι οι πνεύμονες του παιδιού, μετράμε δύο ουσίες που παίρνουμε με αμνιοπαρακέντηση, την λεκιθίνη και την σφυγγομυελίνη, αν ο λόγος λεκιθίνης/σφιγγομυελίνης είναι μικρότερος του 2, έχουμε πνευμονική ανωριμότητα. Τέλος η γενική αίματος, η ΤΚΕ και η CRP θα συμπληρώσουν τον έλεγχο για την πρόληψη της λοιμώξεως.

Η εγκυμονούσα πρέπει να εισαχθεί σε μαιευτήριο με προληπτική αντιβίωση, κορτιζόνη (αν είναι μικρότερη των 35 εβδομάδων) και καθημερινή παρακολούθηση.

Όσο μικρότερη εβδομάδα γίνει η πρόωρη ρήξη υμένων, τόσο περισσότερο κινδυνεύει το έμβρυο, γι αυτό η προσπάθειά μας είναι να το καθυστερήσουμε όσο γίνεται. Εξαρτάται βέβαια και από το κέντρο που θα παραλάβει και θα περιθάλψει το πρόωρο νεογνό.

Αν τα υγρά από τον κόλπο σταματήσουν και στο υπερηχογράφημα έχουμε αρκετά υγρά στον αμνιακό σάκο (αναλόγως της εβδομάδος) και δεν έχει πυρετό, μπορούμε να περιμένουμε μέχρι τον τοκετό, διότι οι εμβρυϊκοί υμένες επουλώθηκαν, αν δε και το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου είναι καλό, τότε μπορεί να πάει στο σπίτι με συχνή παρακολούθηση από εκεί.

Αν η εβδομάδα είναι μεγαλύτερη από 37 εβδομάδες και το πιθανό βάρος του εμβρύου πάνω από 2500 γρ, ο τοκετός γίνεται μέσα σε 12 ώρες περίπου.

Αν οι εβδομάδες είναι 34 - 36 και το πιθανό βάρος του παιδιού πάνω από 2000 μπορούμε να κάνουμε πρόκληση τοκετού μετά από 24 ώρες, διότι υπάρχει πιθανότητα από τους πνεύμονες του παιδιού να παραχθεί μια ουσία που λέγεται επιφανειοδραστικός παράγων και να ωριμάσει σιγά, σιγά τους πνεύμονες του εμβρύου.

Χοριοαμνιονιτιδα, λέγεται, όταν έχουμε μόλυνση του αμνιακού σάκου. Η έγκαιρη διάγνωση παίζει σπουδαίο ρόλο, διότι η έγκαιρη θεραπεία θα γλιτώσουν το έμβρυο, αλλά και την μάνα από αυξημένη νοσηρότητα.

Είναι αλήθεια ότι οι αμνιακοί υμένες και το αμνιακό υγρό, καθώς και η τραχηλική βλέννη, έχουν αντιμικροβιακή δράση. Αν όμως τα μικρόβια είναι πολλά και πολύ  τοξικά ή αν τα μικρόβια εισέλθουν από κάποια ρήξη των υμένων, τότε κινδυνεύει η γυναίκα αυτή να πάθει χοριοαμνιονίτιδα.

Αν η εγκυμονούσα παρουσιάσει πυρετό, ταχυκαρδία και ευαισθησία στην μήτρα, τότε έχει πολλές πιθανότητες να έχει χοριοαμνιονίτιδα. Στο υπερηχογράφημα θα διαπιστώσουμε ταχυκαρδία και στο έμβρυο. Αμέσως πρέπει να κάνουμε καλλιέργεια κολπικού υγρού και ούρων και αρχίζουμε αντιβίωση ευρέως φάσματος (τριπλό ή διπλό σχήμα) αμέσως μέχρι να βγουν τα αποτελέσματα. Ο έλεγχος συμπληρώνεται με τις αιματολογικές εξετάσεις (γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP και αιμορραγικός έλεγχος).

Αν υπάρχει μηκώνιο (ακαθαρσίες του εμβρύου μέσα στο αμνιακό υγρό), ελαττώνει τις αντιμικροβιακές ιδιότητες του αμνιακού υγρού.

Αν η εγκυμονούσα είναι πάνω από 37 εβδομάδες ο τοκετός πρέπει να γίνει αμέσως.

Αν βρίσκεται κάτω από 36 εβδομάδες και αν τα συμπτώματα (κλινικά και εργαστηριακά) υποχωρήσουν και είναι απύρετη πάνω από 24 ώρες, μπορούμε να περιμένουμε (φυσικά αν η εγκυμονούσα βρίσκεται κοντά σε μαιευτική κλινική), αν είναι κάτω από 34 εβδομάδες, θα κάνουμε προληπτικά και κορτιζόνη, για να βοηθήσουμε την ωριμότητα των πνευμόνων του εμβρύου.

                  ΜΑΝΩΛΗΣ ΓΑΛΛΟΣ

ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ