Νέες γυναικολογικές συμβουλές

Τις αιμορραγίες στην κύηση, τις χωρίζουμε σε αιμορραγίες πρώτου τριμήνου, αιμορραγίες δευτέρου τριμήνου και αιμορραγίες τρίτου τριμήνου.

Πρακτικά όμως, για λόγους διάγνωσης και αντιμετώπισης , τις αιμορραγίες στην κύηση (ακόμα και λίγο αίμα κατά την διάρκεια της κύησης), τις χωρίζουμε σε:

1) αιμορραγίες πριν την 20^η εβδομάδα της κύησης.

Σε αυτήν την κατηγορία πρέπει να ξεχωρίσουμε το αίμα που δεν έχει σχέση με την κύηση, όπως, πολύποδες, τραχηλίτιδες, κολπίτιδες, τραυματισμοί και καρκίνος του τραχήλου της μήτρας.

Αιτίες που σχετίζονται με την αιμορραγία κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, πριν την 20^η εβδομάδα, είναι η τροφοβλαστική νόσος, οι αυτόματες εκτρώσεις (αποβολές), που μπορεί να είναι:

• α) Απειλούμενη έκτρωση, όταν έχουμε αίμα χωρίς να γίνει αποβολή και το αίμα τότε λιγοστεύει με την μορφή καφέ υγρών, για να σταματήσει τελείως όταν σταματήσουν και τα καφέ υγρά (που σημαίνουν παλιό αίμα). Η καλύτερη αντιμετώπιση είναι η ανάπαυσις μέχρι να σταματήσει το αίμα και τα καφέ, μερικοί δίνουν και σκευάσματα προγεστερόνης, αν και τώρα τελευταία δεν τα χρησιμοποιούν, διότι πιστεύουν ότι δεν βοηθάνε.
• β) Αναπόφευκτη έκτρωση, όταν τελικά η έκτρωση δεν γίνεται να αποφευχθεί, σε αυτήν την περίπτωση έχουμε και πόνους με διαστολή του τραχήλου, η αντιμετώπιση είναι απόξεσης μήτρας.
• γ) Ατελής έκτρωση, όταν γίνει αποβολή ενός μέρους του κυήματος, το ίδιο και εδώ γίνεται απόξεσης μήτρας.
• δ) Τελεία έκτρωση, αν έχει γίνει αποβολή όλου του κυήματος και του φθαρτού (πλακούντος).
• ε) Παλίνδρομος έκτρωση, όταν το κύημα σταμάτησε να ζει και έμεινε μέσα στην μήτρα, και εδώ γίνεται απόξεσης. Σε αυτήν την κατηγορία είναι και η σηπτική έκτρωσης, δηλαδή όταν έχουμε επιμόλυνση με μικρόβια του νεκρού κυήματος. Η αντιμετώπιση είναι αντιβίωση και μετά από 12 ώρες γίνεται απόξεσης της μήτρας.

Υπάρχει και το σύνδρομο κενού σάκου, όταν το έμβρυο δεν κατάφερε να μεγαλώσει και έμεινε μόνο ο σάκος.

2) σε αιμορραγίες μετά την 20^η εβδομάδα της κύησης.

• α) Προδρομικός πλακούς (χαμηλός πλακούντας).

Είναι ο πλακούς που έχει γίνει η πρόσφυσή του (έχει φυτευτεί) στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, το οποίο όμως δεν έχει την ελαστικότητα που έχει το ανώτερο τμήμα, με αποτέλεσμα να γίνεται εύκολα αποκόλληση του πλακούντα. Η κακή αγγείωση, τα ινομυώματα και οι συμφύσεις της μήτρας, έχουν κατηγορηθεί για τον προδρομικό πλακούντα. Γενικά όμως η ακριβής αιτιολογία είναι άγνωστος, σχετίζεται βέβαια με καθυστέρηση της εμφύτευσης του εμβρύου (της βλαστοκύστης) με αποτέλεσμα αυτό να εμφυτευτεί στο κατώτερο τμήμα της μήτρας (προδρομικά). Ανάλογα με το ύψος που έγινε η εμφύτευση, διακρίνεται σε χαμηλή πρόσφυση, παραχείλιος, επιχείλιος και επιπωματικός όταν καλύπτει όλο το τραχηλικό στόμιο και ο τοκετός μπορεί να γίνει μόνο με καισαρική τομή.

• β) Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα.

Φυσιολογικά, πρώτα βγαίνει το έμβρυο και μετά ο πλακούς. Αν όμως αποκολληθεί πριν από την έξοδο του εμβρύου ο πλακούς, λέγεται πρόωρη αποκόλληση του πλακούντος. Αυτή μπορεί να είναι περιφερειακή αποκόλληση, που δίνει αίμα από τον κόλπο και κεντρική αποκόλληση, που το αίμα δεν μπορεί να βγει έξω, εγκλωβίζεται στην μέση του πλακούντα και το μόνο σύμπτωμα μπορεί να είναι ο πόνος. Σαν αιτία της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα, μπορούμε να πούμε ότι ευθύνονται, ένα μεγάλο χτύπημα στην κοιλιά της εγκύου, ο προδρομικός πλακούντας, τα ινομυώματα (υποβλεννογόνια κυρίως), κακής ποιότητας αγγεία στην μήτρα ή στον πλακούντα και η υπερτασική νόσος. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η πολυτοκία, η μεγάλη ηλικία της εγκυμονούσας και το κάπνισμα. Η αντιμετώπιση είναι εισαγωγή στο μαιευτήριο και έτοιμο αίμα (διασταυρωμένο)  για μετάγγιση (την αντιμετώπιση αναλόγως της καταστάσεως, θα την αποφασίσει ο γιατρός της).

• γ) Ρήξη προδρομικών αγγείων.

Φυσιολογικά τα ομφαλικά αγγεία βρίσκονται μέσα στον ομφάλιο λώρο από το κέντρο του πλακούντα, μέχρι τον ομφαλό του εμβρύου. Σε μερικές ανωμαλίες του ομφαλίου λώρου, τα αγγεία δεν εκφύονται από το κέντρο του πλακούντα, αλλά από τους υμένες (υμενώδης έκφυση της ομφαλίδος), με αποτέλεσμα όταν γίνει η

ρήξη του θυλακίου (σπάσιμο των νερών) να γίνει και ρήξη των αγγείων με συνέπεια την αιμορραγία.

Η αντιμετώπιση είναι επείγουσα καισαρική τομή.     

• δ) Ρήξη μήτρας.

Συμβαίνει συνήθως όταν μετά από μια καισαρική τομή γίνεται προσπάθεια να γεννήσει η γυναίκα με φυσιολογικό τοκετό ή μετά από παρατεταμένη σύσπαση της μήτρας (υπερτονία). Όταν γίνει ρήξη της μήτρας, η γυναίκα αισθάνεται έντονο διαξιφιστικό άλγος και μετά σταματούν οι ωδίνες. Αισθάνεται τάση λιποθυμίας και αίσθημα ροής υγρών μέσα στην κοιλιά. Από τον κόλπο θα έχει αίμα. Επίσης η γυναίκα θα έχει ταχυσφυγμία και ωχρότητα. Τα συμπτώματα μερικές φορές μπορεί να είναι τόσο έντονα που μπορεί να φθάσει μέχρι καταπληξία και θάνατο ακόμα, αν δεν γίνει γρήγορα διάγνωση και χειρουργική αντιμετώπιση.  

Μερικές φορές έχουμε αιμορραγία στην εγκυμοσύνη και δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί η αιτία. Επίσης πρέπει να αποκλεισθούν και λόγοι που δεν οφείλονται στην κύηση, όπως πολύποδες, κολπίτιδες, τραχηλίτιδες κ. λ. π.

                    ΜΑΝΩΛΗΣ ΓΑΛΛΟΣ

ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ

Μετά την γονιμοποίηση, όλες οι πληροφορίες του γενετικού υλικού (DNA), υπάρχουν και από τον πατέρα και από την μητέρα, σε ένα κύτταρο που λέγεται ζυγώτης.

Αυτό το κύτταρο λοιπόν θα διαιρεθεί σε 2 κύτταρα (όμοια πάντα), 4 κύτταρα, 8, 16, 32, 64, μέχρι να γίνει, μετά από 4 ημέρες, ένας σωρός από κύτταρα (σαν το μούρο) και να κατέβει στην μήτρα της γυναίκας, όπου θα μείνει ελεύθερο για άλλες 2 περίπου μέρες, μέχρι να φυτευτεί μέσα στην κοιλότητα της μήτρας (ενδομήτριο), που έχει παχύνει για να δεχθεί το έμβρυο.

Τα κύτταρα αυτά τώρα, παίρνουνε μορφή δίσκου και σιγά, σιγά, βγάζει ρίζες (λάχνες), για να μπορεί να στηριχθεί το έμβρυο μέσα στην μήτρα και να τραφεί από το αίμα της μητέρας. Στην κάθε λάχνη αναπτύσσεται και ένα αγγειακό δίκτυο, όπου θα αρχίσει σιγά - σιγά ο σχηματισμός του πλακούντος.

Αν τώρα διακοπεί η ανάπτυξη του αγγείου της λάχνης, θα έχουμε σαν συνέπεια την διακοπή διατροφής του κυήματος και την νέκρωση αυτού.

Επομένως στην τροφοβλαστική νόσο, οι λάχνες δεν περιέχουν αγγείωση, τα κύτταρα όμως αυτής συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται ατάκτως χωρίς αιμάτωση και να παίρνουν μορφή κυστιδίων (υδατιδώδης μύλη κύηση), παράγουν δε μεγάλες ποσότητες χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hCG).

Παλιά λόγω της μορφής αυτής, σαν ρώγες από σταφύλι, ονομάστηκε και βοτρυοειδής μύλη κύηση.

Η αιτιολογία είναι άγνωστη, παρά τις πάρα πολλές ερμηνείες που έχουν προταθεί. O Lichtenberg το 2003 λέει ότι μπορεί να προκαλέσει τροφοβλαστική νόσο, η φαρμακευτική έκτρωση.

Συχνότης.

Η νόσος είναι πιο συχνή σε Λατινική Αμερική και στην Ασία.

Ταξινόμηση.

 Η τροφοβλαστική νόσος ταξινομείται:

α) Απλή υδατιδώδη μήλη κύηση > 80%.

α1) Μερική.

Η μερική υδατιδώδης μύλη κύηση, προέρχεται μετά από γονιμοποίηση ενός ωαρίου από δύο σπερματοζωάρια, με αποτέλεσμα τα χρωμοσώματα να τριπλασιαστούν με συνέπεια, την εκφύλιση του πλακούντα.

α2) Ολική.

Η ολική υδατιδώδης μύλη κύηση, προέρχεται μετά από γονιμοποίηση ωαρίου χωρίς χρωμοσώματα από σπερματοζωάριο (23Χ)

β) Διεισδυτική μύλη κύηση 17%.

Μπορεί να επεκταθεί σε γειτονικούς ιστούς (μήτρα, ωοθήκες, κόλπος) ή και σε απομακρυσμένους ιστούς (πνεύμονες, περιτόναιο).

γ) Χοριοεπιθηλίωμα (χοριοκαρκίνωμα) 3%

Εδώ οι μεταστάσεις μπορούν να φτάσουν μέχρι τον εγκέφαλο και το ήπαρ, καθώς και σε οποιοδήποτε όργανο. Συνήθως εμφανίζεται μετά από μια μύλη κύηση.

Διάγνωση της τροφοβλαστικής νόσου, γίνεται από την κλινική εικόνα (έντονα συμπτώματα κυήσεως, ναυτία εμετό και αιμορραγίες) και τον εργαστηριακό έλεγχο (β-hCG) που οι μονάδες θα είναι εξαιρετικά υψηλές και το υπερηχογράφημα, που οι κύστες φαίνονται σαν νιφάδες χιονιού.

Η θεραπεία είναι χειρουργική, δηλαδή απόξεση μήτρας (κυρίως στην απλή υδατιδώδη μύλη κύηση) και φαρμακευτική αν οι μονάδες της β-hCG δεν μηδενίζονται.

Ολική υστερεκτομή γίνεται σε ακατάσχετη αιμορραγία και μόνο αν η νόσος εντοπίζεται στην μήτρα και η ασθενής έχει παιδιά (βέβαια σε ηλικία πάνω από 40 ετών).

Αν έχουμε μετάσταση στον εγκέφαλο, επειδή υπάρχει ένας φραγμός στα φάρμακα (εγκεφαλονωτιαίος φραγμός), δεν επιτρέπει την δίοδο φαρμάκων στον εγκέφαλο. Σε αυτήν την περίπτωση γίνεται παρακέντηση στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και έγχυση των φαρμάκων, κατ' ευθείαν σε αυτό. Πρέπει εδώ να γίνει και ακτινοβολία.

Βέβαια την θεραπεία θα την καθορίσει ο γιατρός της, αξιολογώντας τους διάφορους παράγοντες.

Η πρόγνωση στην υδατιδώδη μύλη είναι εξαιρετική (μετά την απόξεση).

Στην διεισδυτική μύλη, μετά την απόξεση και την φαρμακευτική αγωγή, η πρόγνωση είναι καλή.

Σε απομακρυσμένες μεταστάσεις, κυρίως στον εγκέφαλο, η πρόγνωση δεν είναι καλή

 Η παρακολούθηση μετά από μια απόξεση τροφοβλαστικής νόσου, πρέπει να είναι στενή για να παρακολουθήσουμε την β-hCG μέχρι να μηδενιστεί (και να παραμείνει μηδέν), το υπερηχογράφημα να μην έχει ευρήματα και η γυναίκα να μην έχει αίμα.

Επόμενη κύηση μπορεί να γίνει χωρίς προβλήματα (αφού μηδενιστεί η προηγούμενη β-hCG).

                 ΜΑΝΩΛΗΣ ΓΑΛΛΟΣ

ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ